Přeskočit na obsah

Kazuistika pacientky trpící celiakií a diabetem v jednom

V laboratoři GENLABS s.r.o. jsem se v roce 2019 seznámila se studentkou, která mi prozradila, že trpí cukrovkou I. typu (diabetes mellitus I. typu) i celiakií. Na základě řízeného rozhovoru s ní bylo rozhodnuto o jejím vyšetření na ne/přítomnost rizikových HLA-DQ alel. Všechny informace důležité pro tuto studii byly získány během osobních rozhovorů, popř. diskuzí vedených prostřednictvím internetových portálů. Z případové studie jsou vynechány identifikační údaje, jakožto i informace pro účel této práce nepodstatné.

Teoretický přehled

Celiakie je onemocnění vyskytující se poměrně často s dalšími autoimunitními chorobami, především diabetem I. typu. Výrazně zvýšené riziko celiakie sledujeme právě u nemocných cukrovkou (pravděpodobnost rozvinutí celiakie je až sedmkrát vyšší). Diagnostika celiakie bývá u diabetiků obtížná, neboť se nemusí projevit očekávané symptomy, popř. tyto mohou být připsány právě cukrovce (Valerio et al., 2002).

Osobní údaje

  1. Jméno: K. K.,
  2. Datum narození: září 1997,
  3. Místo trvalého bydliště: České Budějovice.

diabetem léčena od roku 2007, kdy jí bylo 9 let. Jako primární spouštěč onemocnění uvádí vleklé střevní onemocnění s rapidním snížením imunitní ochrany. Prvotním projevem choroby byl noční ketoacedotický záchvat. Po příjezdu do nemocnice poskytla vzorek moči, ve kterém lékaři potvrdili acetonový zápach. Na základě vyšetření krve potvrzena diagnóza diabetu. Zhruba o třičtvrtě roku později diagnostikována i celiakie na základě histologického vyšetření (stvrzena změna střevní výstelky).

Rodinná anamnéza

Nikdo z rodiny nemá diagnostikován diabetes. Členové rodiny hromadně vyšetřeni na IgA protilátky kvůli potvrzení/vyvrácení celiakie. Diagnóza nepotvrzena. Sestra V. K. trpí od dětství DMO (dětská mozková obrna), spolu s otcem a matkou je trápí vysoký krevní tlak. Babička (matka otce) má operovaný šedý zákal a potvrzený zelený zákal. Oba dědečkové zemřeli na infarkt.

Osobní anamnéza

Prodělala několik zlomenin prstů a jedenkrát zlomené zápěstí. V 5 letech podstoupila extrakci nosních mandlí. Léčba ve všech případech bez komplikací. Potvrzena alergie na pyl, prach, roztoče, kočičí a psí srst, seno a slámu.

Rekreačně sportuje. Dle jejích slov ji cukrovka ve vykonávání sportu omezuje, ale dá se s tím naučit pracovat.

Bezlepkovou dietu nedodržuje striktně.

Medikamenty: inzulin, léky proti alergii, Euthyrox (pro léčbu poruch štítné žlázy), antikoncepce, doplňky stravy (vitamin B a magnesium).

Manifestace a nynější stav

První manifestace diabetu v 9 letech. Cítila ohromnou únavu a nedostatek energie. Navíc prodělala veliký úbytek hmotnosti (kolem 6 kg/2 měsíce). Trpěla neustávajícími pocity žízně a nočním pomočováním.

Nyní diabetes labilní (ne kompenzovaný), také kvůli přidružené celiakii. Hodnoty glykémie kolísají (od 2,8 do 16,7 mmol/l). Inzulin aplikuje inzulinovou pumpou, která dávkuje malé množství hormonu každou minutu (bazální inzulin cca 35 j./den + 4 j. snídaně, 4 j. oběd, 4 j. večeře a 2+2 j. svačiny = 51 j. inzulinu na 20 j. jídla, druhou večeři si nedává). Kontrola u diabetologa jedenkrát za tři měsíce.

Sociální aspekty

Rodiče reagovali dobře na zjištění, že dcera má diabetes. Ve škole si zažila posměšky. Učitelé byli buď lhostejní nebo nervózní z její přítomnosti. Z tělesné výchovy osvobozena nebyla. Lékaři nebyla dostatečně informována o diabetu, spoustu informací se dozvěděla z literatury (DIACEL) a internetu.

Vyšetření

Pacientka K. K. souhlasila s vyšetřením rizikových HLA-DQ alel u sebe i u členů své rodiny. Pro tento účel byl u všech vyšetřovaných proveden stěr bukální sliznice (DNA Buccal Swabs SK-2S). Následně byla provedena izolace DNA dle standardního manuálu s použitím kitu GeneAll ExGeneTM Clinic SV Mini (GeneAll). Poté byly typizovány rizikové HLA-DQ alely metodou real-time PCR (q-PCR) podle návodu s použitím kitu EliGene® Coeliac RT (DQ2, DQ8, DR4).

Výsledky měření včetně koncentrací izolované DNA jsou shrnuty v tabulce I.

Tabulka
٭ vzhledem k velice nízké koncentraci bylo do vzorku přidáno 5 µl DNA místo 2 µl

Výsledky měření byly shrnuty v rodokmenu na obrázku 3.

Rodokmen
Obr. 3: Přehled rizikových HLA alel v rodině pacientky K. K.

Vysvětlivky:

Pacientka je v rodokmenu označena a) jako proband (P) a b) jako diabetik a celiak (černé zvýraznění).

Diskuze

V laboratoři GENLABS s.r.o. byla v roce 2018 přijata 22letá studentka Zdravotně-sociální fakulty v Českých Budějovicích, která se už od svých 9 let léčí s diabetem I. typu, k němuž má navíc přidruženou i celiakii. Podle Camarcové et al. se celiakie vyskytuje u pacientů s diabetem I. typu s prevalencí 4,4 – 11,1 % oproti 0,5 % u běžné populace (Camarca et al., 2012). Obě onemocnění patří mezi autoimunitní choroby asociované s HLA systémem. Camarcová et al. dodává, že mechanismus asociace těchto dvou chorob zahrnuje sdílené genetické pozadí – HLA haplotyp DR3-DQ2 a DR4-DQ8 je silně asociován s cukrovkou I. typu a genotyp DR3-DQ2 je rizikový pro celiakii (Camarca et al., 2012).  

Pacientka K. K. měla z jiných zdravotnických pracovišť diagnostikován jak diabetes (primárně), tak celiakii (sekundárně), proto jsme k ní mohli přistupovat jako ke klientovi s potvrzenou diagnózou. U ostatních rodinných příslušníků nebyla ani jedna ze zmíněných chorob diagnostikována, tudíž u nich vyšetření přispělo k odhalení nosičství rizikových HLA alel asociovaných s těmito onemocněními. Při vyhodnocování výsledků jsme se opírali o poznatky o HLA haplotypech shrnuté v následujícím odstavci:

  1. HLA-DQ 2 haplotyp
    • Čítá alely HLA-DQA1٭05/HLA-DQB1٭02,
    • Vyskytuje se u 90–95 % pacientů s celiakií,
    • Rizikový pro diabetes mellitus typu hlavně v jižních populacích (Cinek, 2005),
    • Izoforma HLA-DQ 2.5 (HLA-DQA1٭0501/HLA-DQB1٭0201).
  2. HLA-DQ 8 haplotyp
    • Čítá alely HLA-DQA1٭0301/HLA-DQB1٭0302,
    • Vyskytuje se u zbylých 5-10 % pacientů s celiakií,
    • Pro diabetes rizikový především v severských populacích (Cinek, 2005).
  3. HLA-DRB1 subtyp
    • Konkrétní alela HLA-DRB1٭04,
    • Podle MUDr. Cinka je efekt molekuly DQ modifikován subtypem alely DRB1*04 nesené na DQB1*0302 – DQA1*03 – DRB1*04 haplotypu. Různé subtypy alely DRB1*04 jsou asociovány s rizikem, které se navzájem zásadně liší, přičemž alely DRB1*0403 a DRB1*0406 jsou známy jako silně protektivní (Cinek, 2005).

Na základě těchto poznatků byly zpracovány výstupy z light cycleru, přičemž jednotlivé pozitivní alely byly přiřazeny ke konkrétnímu haplotypu, jak lze vidět na obrázku č. 3. Dědičnost HLA genů není řízena volnou kombinovatelností, naopak se jedná o geny vázané, tudíž jsou děděny „en bloc“ od rodičů jako haplotypy, mezi nimiž dochází jen sporadicky ke crossing overu.

            Z rodokmenu na obrázku č. 3 lze vyčíst plynulou dědičnost HLA znaků, které si lze povšimnout ve všech třech generacích vyšetřených klientů. U pacientky K. K. (P) lze spatřit zdědění HLA genů jak od otce, tak od matky, stejně jako u její sestry V. K. Mezi sourozenci lze pozorovat takřka shodné rizikové HLA alely, přičemž choroby se vyvinuly pouze u jedné z nich, což dává tušit ovlivnění vnějšími podmínkami a potvrzuje multifaktoriální profil autoimunitních chorob asociovaných s HLA systémem, které neovlivňuje pouze dědičná složka, ale také ta environmentální.

Celý článek si můžete přečíst zde.

Seznam autorů

  1. Veselá, D. (2020). HLA typizace v klinické praxi. Diplomová práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích. Katedra molekulární biologie a genetiky. Str. 63 – 69 (doslovné znění). Veřejný informační systém [online]. Dostupné na adrese: https://theses.cz/id/1jeb7y/?lang=sk. Citováno 20.9. 2021.
  2. Valerio, G., Maiuri, L., Troncone, R., Buono, P., Lombardi, F., Palmieri, R., & Franzese, A. (2002). Severe clinical onset of diabetes and increased prevalence of other autoimmune diseases in children with coeliac disease diagnosed before diabetes mellitus. Diabetologia45(12), 1719-1722.
  3. Camarca, M. E., Mozzillo, E., Nugnes, R., Zito, E., Falco, M., Fattorusso, V., … & Franzese, A. (2012). Celiac disease in type 1 diabetes mellitus. Italian journal of pediatrics38(1), 10.
  4. Cinek, O. (2005). Deskriptivní, analytická a genetická epidemiologie dětského diabetu 1. typu. Diabetologie, 121-185.