Přeskočit na obsah

Plošný vs. cílený screening celiakie – Proč jsou obě alternativy stále předmětem sporů?

Prevalence celiakie každým rokem roste (Aggarval et al., 2012), přesto se ale doposud nepřistoupilo k plošnému celopopulačnímu screeningu. V roce 1968 vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) pokyny, podle kterých se mají nemocnice rozhodovat, zda zavést plošný, nebo cílený screening (Wilson et al., 1968). Ne/vhodnost plošného screeningu je dodnes předmětem debat. Menšinový názor je takový, že populace by měla vyšetření podstoupit, neboť splňuje hlavní kritéria pro hromadný screening:

  1. Obtížnost včasné detekce,
  2. Vysoká prevalence,
  3. Dostupnost citlivých a specifických testů pro správnou diagnostiku a
  4. Dostupná léčba.

Při pozdním započetí léčby může navíc dojít k poměrně závažným komplikacím (Fasano, 2009). Předmětem debat zůstává, zda program pro screening zaměřit na obecnou populaci symptomatických nebo i asymptomatických jedinců. Screening asymptomatických jedinců v obecné populaci nikdy nebyl jednoznačně doporučován, už před deseti lety se preferovala strategie detekce jednotlivých případů (Aggarval et al., 2012).

Rozdíl mezi plošným a cíleným screeningem celiakie

Prof. MUDr. Jiří Nevoral, Csc. však podotýká, že vzhledem k pozdní diagnostice celiakie a závažným komplikacím s ní sdruženým, vzniká naléhavá potřeba screeningového programu (Nevoral, 2010). Je však rozdíl mezi plošným a cíleným screeningem. MUDr. Pavel Frühauf, Csc. říká, že plošný screening celiakie je v našich podmínkách neopodstatněný (Frühauf et al., 2016), s čímž souhlasí i MUDr. Nevoral. Ten dokonce o plošném screeningu, zahrnujícím i vyšetření asymptomatických pacientů, hovoří jako o mírně kontroverzním. Podle něj nebyl doposud podán přesvědčivý důkaz o tom, že by plošný screening zredukoval rozptyl nemoci v populaci (Nevoral, 2010). Podle článku 1 věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR z roku 2011:

  1. Záměrem cíleného screeningu je identifikace populace dosud nediagnostikovaných celiaků vzhledem k tomu, že celiakie se nadále diagnostikuje v české populaci buď nedostatečně často nebo naopak pozdě. Příčinou je změněný fenotyp nemoci. V současné době převládají střevní příznaky jen u malých dětí, kdežto u ostatních populačních skupin a zejména u dospělých převládají mimostřevní (atypické) příznaky. Další příčinou jsou nestandardní a chybné diagnostické postupy.
  2. Cílem screeningu je časná diagnostika celiakie s následnou časnou terapií (zavedení bezlepkové diety), odhalení atypických forem celiakie, zjištění skutečné prevalence celiakie v České republice, prevence komplikací, omezení a lepší kontrola přidružených autoimunitních chorob, jakožto i zlepšení kvality života celiaků (MZ ČR, 2011, Čl.1, Obecná ustanovení, doslovné znění).

 

Dvoustupňový screeningový postup – co obnáší?

Pro zlepšení současného stavu onemocnění je důležitý cílený screening zaměřený na rizikové skupiny (Husby et al., 2012). K cílenému screeningu jsou vybíráni pacienti s definovanými symptomy, sdruženými chorobami, a příbuzní celiaků 1. stupně (Frühauf et al., 2016). Greco et al., prokázal vyšší míru prevalence celiakie mezi členy rodiny a taktéž vyšší míru shody u monozygotních dvojčat (na rozdíl od dvojčat dizygotních; 83-86 % vs. 11 %) (Greco et al., 2002). Při pozitivním nálezu u příbuzných 1. stupně se přistupuje k vyšetření příbuzných 2. stupně, dále jsou pod drobnohledem lidé s atypickými příznaky mimo GIT a pacienti s průjmovou formou dráždivého střeva rezistentní k terapeutické léčbě (Pískovská, 2011).

U vytipovaných jedinců se doporučuje aplikovat dvoustupňový screeningový postup. Prof. MUDr. Nevoral, Csc. přibližuje obě úrovně.

  1. V prvním stupni doporučuje stanovit anti-tTG protilátky ve třídě IgA a následně vyšetřit celkové IgA. Upozorňuje však na to, že zhruba u 3 % pacientů lze spatřit tzv. IgA deficit, proto je nutné v takovém případě vyšetřit IgG protilátky. Doplňuje, že vyšetření protilátek proti endomysiu vykazuje podobně vysokou senzitivitu a specifitu jako stanovení anti-tTG. Oproti tomu vyšetření protilátek proti gliadinu je méně specifické a senzitivní, proto od tohoto kroku doporučuje ustoupit (Nevoral, 2010). MUDr. Frühauf, Csc. k prvnímu stupni ještě dodává, že negativita anti-tTG protilátek u pacienta bez IgA deficitu diagnózu prakticky vylučuje. V době vyšetření však musí pacient konzumovat stravu s obsahem lepku, a to v dostatečném množství (alespoň 15 g/den). Ještě dodává, že naordinování GFD před definitivním stanovením diagnózy je obrovskou chybou (Frühauf et al., 2016).
  2. Při pozitivním nálezu anti-tTG se přistupuje k druhému stupni screeningového postupu, tedy perorální biopsii aborálního duodena. Vzorek se odebírá z několika míst sliznice a před zafixováním je nutné je orientovat klky nahoru (Frič, 2002). Histologické změny se posuzují podle již zmíněných Marshových kritérií (Nevoral, 2010). Další možnosti screeningu u dospělých shrnu-je věstník MZ ČR z roku 2011 (MZ ČR, 2011).

 

Sérologie vs. HLA typizace – co je lepší?

Mnozí autoři se shodují v tom, že sérologické metody screeningu celiakie se hodí k diagnostice onemocnění, ale molekulárně-genetická typizace HLA-DQ molekul je vhodná spíše k jejímu vyloučení (Sollid et al., 2005).

Jak Sollid et al., tak Nevoral společně s Frühaufem et al., vysvětlují, že haplotypy HLA-DQ2 i HLA-DQ8 se vyskytují ve zdravé populaci s procentuálním zastoupením zhruba 35-40 %, přičemž celiakie se nakonec vyvine pouze u 1 % z nich (Sollid et al., 2005; Nevoral, 2010; Frühauf et al., 2016). Frühauf et al., proto upozorňuje, že typizace HLA-DQ molekul se nehodí k vyhledávání pacientů s celiakií v neselektované populaci a jejich rutinní diagnostice (Frühauf et al., 2016). Sollid et al., a Margaritte-Jeannin et al., dodává, že HLA typizace se hodí k vyloučení diagnózy, protože při negativním nálezu HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8 lze náchylnost k celiakii prakticky vyloučit, a to s negativní predikční hodnotou blížící se 100 % (Sollid et al., 2005; Margaritte-Jeannin et al., 2004).

HLA typizace se hodí k vyloučení choroby, popřípadě k potvrzení, že celiakie je vysoce nepravděpodobná při absenci obou alel. Měla by se proto provádět u nejistých diagnóz (Frühauf et al., 2016). 

Obrázek 1 znázorňuje diagnostický algoritmus celiakie.

Diagnostika celiakie
Obr. 1: Diagnostický algoritmus celiakie. (Obrázek i popis převzaty z Frühauf et al., 2016).

Celý článek si můžete přečíst zde.

Seznam autorů

  1. Veselá, D. (2020). HLA typizace v klinické praxi. Diplomová práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích. Katedra molekulární biologie a genetiky. Str. 35 – 37 (doslovné znění). Veřejný informační systém [online]. Dostupné na adrese: https://theses.cz/id/1jeb7y/?lang=sk. Citováno 20.9. 2021.
  2. Aggarwal, S., Lebwohl, B., & Green, P. H. (2012). Screening for celiac disease in average-risk and high-risk populations. Therapeutic advances in gastroenterology5(1), 37-47.
  3. Wilson, J. M. G., Jungner, G., & World Health Organization. (1968). Principles and practice of screening for disease.
  4. Fasano, A. (2009). Should we screen for coeliac disease? Yes. BMJ: British Medical Journal (Online), 339.
  5. J. (2010). Cílený screening celiakie. Univerzita Karlova v Praze. Veřejný informační systém [online]. Dostupné na adrese: https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/cileny-screening-celiakie-452401. Citováno 20.6. 2019.
  6. Frühauf, P., Bronský, J., Dědek, P., Nevoral, J., Kotalová, R., Sýkora, J., … & Zahradníček, L. (2016). Celiakie–doporučený postup pro diagnostiku a terapii u dětí a dospívajících. Pediatrie pro praxi17(3).
  7. Frič, P. (2011). Cílený screening celiakie (metodický pokyn). Věstník MZ-ČR, částka3(28), 2.
  8. Husby, S., Koletzko, S., Korponay-Szabó, I. R., Mearin, M. L., Phillips, A., Shamir, R., … & Lelgeman, M. (2012). ESPGHAN gastroenterology committee; european society for pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. European society for pediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr54(1), 136-160.
  9. Greco, L., Romino, R., Coto, I., Di Cosmo, N., Percopo, S., Maglio, M., … & D’agate, C. (2002). The first large population based twin study of coeliac disease. Gut50(5), 624-628.
  10. Pískovská, M. (2011). Celiakie–projevy mimo gastrointestinální trakt v dospělosti. Medicína pro praxi, 333.
  11. Frič, P. (2002). Endoskopická diagnostika celiakální sprue. Endoskopie11, 69-73.
  12. Sollid, L. M., & Lie, B. A. (2005). Celiac disease genetics: current concepts and practical applications. Clinical Gastroenterology and Hepatology3(9), 843-851.
  13. Margaritte‐Jeannin, P., Babron, M. C., Bourgey, M., Louka, A. S., Clot, F., Percopo, S., … & Greco, L. (2004). HLA‐DQ relative risks for coeliac disease in European populations: A study of the European genetics cluster on coeliac disease. Tissue antigens63(6), 562-567.